PERAWAT BUKITTINGGI: STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT BERDASARKAN : SK Dirjen Yan Med No :YM. 00.03.2.6.7637

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. Tujuan

- Mengetahui Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit

- Mempelajari Cara Pendokumentasian Askep Pada Anak

- Mempelajari Kasus Askep Pada Anak

BAB II

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

BERDASARKAN : SK Dirjen Yan Med No :YM. 00.03.2.6.7637

Standar 1 : Falsafah Keperawatan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat berkeyakinan bahwa :

Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan biopsikososial dan spiritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian asuhan keperawatan.

Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan, dan statusnya di setiap tempat pelayanan kesehatan.

Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua anggota tim kesehatan dan pasien atau keluarga.

Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien atau keluarga.

Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan keperawatan.

Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus-menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan.

Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan

Meliputi :

Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan, sesuai dengan sistem kesehatan nasional.

Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan mengurangi atau menghilangkan kesenjangan.

Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.

Memberi kesempatan kepada semua tenaga perawatan untuk mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya.

Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim kesehatan.

Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.

Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan perkembangan pribadi tenaga keperawatan.

Standar 3 : Pengkajian Keperawatan

Meliputi :

Pengumpulan data dengan kriteria kelengkapan data, sistematis, menggunakan format aktual dan valid.

Pengelompokan data dengan kriteria data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.

Perumusan masalah dengan kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

Standar 4 : Diagnosis Keperawatan

Meliputi :

Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.

Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien.

Diagnosis keperawatan dibuat dengan wewenang perawat.

Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab, gejala atau tanda (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE).

Diagnosis keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan pasien yang sudah nyata terjadi.

Diagnosis keperawatan potensial untuk perumusan masalah status kesehatan pasien yang kemungkinan besar akan terjadi, apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.

Standar 5 : Perencanaan Keperawatan

Meliputi :

Prioritas masalah dengan kriteria masalah yang mengancam kehidupan yang merupakan prioritas pertama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.

Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria, tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, spesifik pada diagnosis keperawatan dapat diukur, realistik atau dapat dicapai menggunakan komponen yang terdiri dari subjek perilaku pasien, kondisi pasien dan kriteria tujuan.

Standar 6 : Intervensi Keperawatan

Meliputi :

a. Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :

1) Memberikan oksigen, dengan kriteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok dan membatasi pengunjung, menyiapkan pasien, kelengkapan alat, penggunaan alat secara tepat dan benar, dosis sesuai dengan program pengobatan, cara pemberian tepat guna, pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup dengan kasa dan observasi tanda vital selama pemberian oksigen.

2) Menyiapkan pasien praoperasi tracheostomi dengan kriteria memberi formulir persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga diisi dan ditanda tangani, mencukur daerah yang akan dioperasi, memberi kompres desinfektan pada daerah yang akan dioperasi, memberikan obat sesuai dengan program pengobatan, mengganti pakaian pasien dengan menyiapkan pakaian khusus dan observasi tanda vital.

3) Menyiapkan pasien untuk pemasangan WSD (water seal drainage) dengan kriteria memberi formulir persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga untuk diisi dan ditanda tangani, mencukur daerah inter costae yang akan dipasang WSD, memberi obat sebelum pemasangan WSD sesuai dengan program pengobatan, mengganti pakaian pasien dengan pakaian khusus dan observasi tanda vital.

4) Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan kriteria menyiapkan endotracheal tube steril dengan ukuran yang tepat, mengatur posisi pasien dan melakukan observasi tanda vital.

5) Melakukan resusitasi dengan kriteria menyiapkan kelengkapan alat resusitasi, memberikan alas yang keras atau papan resusitasi (resusitation back) pada daerah punggung, mengatur posisi pasien, membantu atau melaksanakan resusitasi, melakukan observasi tanda vital dan respons pasien.

b. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit :

1) Memberikan makan peroral dengan kriteria menyiapkan lingkungan, memeriksa ulang, mengatur posisi pasien, membantu pasien sesuai dengan kondisinya, melakukan observasi nafsu makan dan mencatat porsi makan yang dihabiskan.

2) Memberi minum peroral dengan kriteria memeriksa ulang jumlah dan jenis minuman, membantu pasien minum, melakukan observasi respons pasien dan mencatat jumlah cairan yang diminum.

3) Memberi makan dengan melalui naso gastric dengan kriteria menyiapkan NGT dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, mengukur NGT yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan difiksasi, memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan melakukan observasi.

4) Melaksanakan terapi parenteral dengan memberi cairan melalui infus dengan kriteria melengkapi alat dan infus set sesuai dengan umur dan kondisi, memeriksa jenis cairan, mengatur posisi, mendesinfektan kulit pada lokasi pemasangan infus, membebaskan selang infus dari udara, memeriksa ketepatan masuknya jarum dalam vena dan difiksasi, memasang kasa steril di bawah dan di atas jarum, mengatur tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan, melakukan observasi dan mencatat pemasukan.

c. Memenuhi kebutuhan eliminasi :

1) Membantu memperlancar buang air kecil dengan kriteria memeriksa keadaan kandung kencing, melatih untuk buang air kecil, memenuhi kebutuhan cairan yang cukup dan melakukan observasi keinginan buang air kecil.

2) Membantu buang air kecil dan buang besar dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat yang bersih dan kering, memasang pispot atau urinal sehingga pasien merasakan nyaman, mencatat kelainan urine atau feces dan melakukan observasi.

3) Melakukan kateterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat kateterisasi steril, ukuran kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta kelainan urine dan melakukan observasi.

4) Memasang kateter menetap dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat dan douwer kateter steril, ukuran douwer kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan keteter dengan hati-hati, melakukan fiksasi keteter, memasang urine bag, membersihkan daerah genital secara teratur pagi, sore, dan malam, melakukan observasi pasien, tanda-tanda infeksi, jumlah, kelainan dan kelancaran aliran urine.

5) Membersihkan huknah rendah dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat, ukuran canule recti sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan suhu normal, mengatur posisi sim miring ke kiri, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 30 cm dari tubuh pasien, melakukan observasi pasien dan mencatat hasil huknah.

6) Memberikan huknah tinggi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat, ukuran canule sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur posisi sim miring ke kanan, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 50 cm dari tubuh pasien, melakukan observasi dan mencatat hasil huknah.

7) Memberikan glyserin dengan spuit dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat, suhu glyserin sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur posisi sim, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari glyserin spuit, memasukkan canule ke dalam rectum dengan hati-hati, melakukan observasi pasien dan mencatat hasil pemberian glyserin.

d. Memenuhi kebutuhan keamanan :

1) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan kriteria kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien, memasang alat pengaman dan pasien tetap merasa nyaman dan aman dan observasi pasien.

2) Mencegah infeksi nosokomial dengan kriteria melaksanakan teknik aseptik dan antiseptik, menjaga kebersihan dari kesehatan lingkungan.

3) Menjaga keselamatan pasien yang dibawa dengan brancar atau rollstoel dengan kelengkapan alat, mendorong brancar atau rollstoel dengan hati-hati, observasi respons pasien.

4) Mencegah kecelakaan pada alat listrik dengan kriteria kelengkapan alat, memeriksa voltage listrik setempat, menggunakan alat secara tepat dan benar dan observasi pasien.

5) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat yang mudah meledak dengan kriteria kelengkapan dan kondisi alat, menggunakan alat secara tepat dan benar, memahami petunjuk penggunaan alat, menyimpan alat ditempat yang aman.

6) Mencegah kekeliruan pemberian obat dengan kriteria tulisan dan kode pada label atau etiket harus jelas, warna tulisan tidak mudah berubah, label atau etiket dipasang pada tempat yang mudah dibaca, memasang label atau etiket pada tempat obat, meletakkan obat pada tempat yang ditentukan.

e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :

1) Memandikan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan, menyiapkan pasien, memandikan pasien secara sistematis, melakukan observasi.

2) Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengganti pakaian sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sakit dan melakukan observasi.

3) Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi, membersihkan mulut dan memelihara gigi palsu.

4) Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa memindahkan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, mengganti alat tenun sesuai dengan kondisi dan observasi respons pasien.

5) Mencuci rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan, menutup telinga dan mata pasien, mengeringkan dan menyisir rambut dan melakukan observasi pasien.

6) Menyisir rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyisir rambut yang panjang dimulai dari ujung dan melakukan observasi.

7) Memotong kuku dengan kriteria kelengkapan alat, merendam jari tangan dan kaki dalam air hangat, memotong kuku dengan alat pemotong kuku sesuai dengan lingkungan anatomis dan observasi pasien.

f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :

1) Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang tepat, mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara, memperhatikan kebersihan lingkungan, mengatur pelaksanaan pengobatan atau tindakan keperawatan, mengatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam kunjungan dan melakukan observasi pasien.

g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kesehatan jasmani :

1) Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler, trendelenburg, SIM, dorsal recumbent, lithotomi, genu pectoral.

2) Melaksanakan mobilisasi dini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien dengan kriteria melatih pasien mengangkat tangan dan kaki, melatih gerak pasif dengan mengangkat dan menekuk tangan atau kaki secara berulang, melakukan observasi.

3) Melaksanakan ambulasi dini dengan kriteria melatih pasien memenuhi kebutuhannya sendiri, melatih pasien duduk, turun dari tempat tidur, berdiri dan berjalan secara bertahap, melatih pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien untuk latihan gerak dan observasi pasien.

4) Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama dengan kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring secara bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan kering.

h. Memenuhi kebutuhan spiritual :

1) Membantu pasien beribadah dengan kriteria membantu menyiapkan alat ibadah, membantu pasien melaksanakan ibadah, membantu pasien menghubungi pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual.

2) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau terminal dengan kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah, membantu melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap empati, simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga atau lainnya.

3) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang menghadapi sakaratul maut dengan menyiapkan lingkungan, memberikan kesempatan keluarga berdoa, menunjukkan sikap empati dan simpati, melakukan observasi setiap 15 menit dan memberi kesempatan keluarga mendampingi pasien.

i. Memenuhi kebutuhan emosional :

1) Melaksanakan program orientasi dengan kriteria memberi penjelasan kepada pasien baru atau keluarga tentang peraturan rumah sakit, memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang penggunaan fasilitas, observasi perilaku pasien atau keluarga dan memperkenalkan pasien kepada perawat dan pasien lain.

2) Melaksanakan komunikasi terapeutik dengan kriteria memanggil pasien sesuai dengan nama dan statusnya, menggunakan bahasa yang dimengerti pasien, menampilkan sikap yang ramah dan sopan memperhatikan dan mendengarkan keluhan pasien, memotivasi pasien untuk mengemukakan perasaannya.

3) Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk berdoa.

j. Memenuhi kebutuhan komunikasi :

1) Secara langsung atau dengan lisan dengan kriteria menampilkan sikap sopan dan ramah menggunakan bahasa yang dapat dimengerti, menyampaikan informasi secara jelas, lengkap dan tepat waktu dan observasi respons pasien.

2) Secara tidak langsung atau tertulis dengan kriteria menggunakan kertas bersih, tulisan jelas, mudah dibaca dan observasi respons pasien.

3) Menggunakan isyarat dengan kriteria memahami isyarat pasien dan memberi respons dengan isyarat yang dipahami pasien.

k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis :

1) Mengukur suhu badan di aksila, di mulut, di rectum

2) Menghitung pernafasan

3) Menghitung denyut nadi

4) Mengukur tekanan darah

5) Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat dengan kriteria mengetahui riwayat penggunaan obat, melakukan tes pada pertama kali pemberian obat tertentu, observasi respons pasien dan memberi identitas obat penyebab alergi pada kartu obat.

l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan :

1) Melaksanakan pemberian obat melalui peroral, parenteral, subcutan, intra muskular dan intra vena.

m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan :

1) Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan, melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan, menggunakan bahasa yang dapat dimengerti.

n. Memenuhi kebutuhan rehabilitas :

1) Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur

2) Melatih pasien turun dari tempat tidur

3) Melatih pasien berjalan

4) Melatih pasien menggunakan alat bantu

5) Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga

Standar 7 : Evaluasi Keperawatan

Meliputi :

1) Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.

2) Evaluasi hasil menggunakan indikator peubahan fisiologis dan tingkah laku pasien.

3) Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya.

4) Evaluasi melibatkan pasien, keluarga, dan tim kesehatan.

Standar 8 : Catatan Asuhan Keperawatan :

Meliputi :

1) Catatan dilakukan selama pasien dirawat inap, rawat jalan dan kamar tindakan.

2) Catatan digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan

3) Catatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan

4) Penulisan catatan harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.

Catatan mengacu kepada pelaksanaan proses keperawatan.

BAB III

Cara Pendokumentasian Askep Pada Anak

I. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.(Fisbach 1991)

II. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

1) Definisi

Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi atau kondisi yang dialami pasien atau pasien untuk tujuan perumusan masalah atau diagnosa keperawatan

Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial atau risiko

Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah. Dasar pengambilan keputusan. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

2) Kegiatan Dalam Pengkajian

a. Pengumpulan atau koleksi data

· Tahap wawancara

· Observasi

· Pemeriksaan fisik

Format Pengumpulan Data

Identitas pasien

§ Nama anak :

§ Umur :

§ Suku/bangsa :

§ Status perkawinan :

§ Agama :

§ Pendidikan :

§ Alamat :

§ Diagnose medis :

§ Sumber biaya :

§ Nama ayah :

§ Pekerjaan ayah :

§ Nama ibu :

§ Pekerjaan ibu :

§ Tanggal waktu datang : ……..orang yang dihubungi…..telepon….

§ Diterima dari…..Rumah sakit ….. datang sendiri……lain-lain.

b. Validasi data

Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

c. Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit

d. Identifikasi pola atau masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

3) Koleksi Data

a. Ruang lingkup koleksi data

v Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll

v Persepsi pasien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

v Stressor yang mempengaruhi kesehatan pasien dan cara penanganannya

v Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

v Faktor social budaya yang mempengaruhi kesehatan

v Tingkat perkembangan dan kebutuhan

b. Ruang Lingkup koleksi data

· Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

· Sumber-sumber kekuatan

· Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

· Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

· Harapan pasien terhadap perawatan

· Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

4) Jenis Data

a) Data Objektif

· Disebut juga tanda (sign)

· Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

· Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium

b) Data Subjektif

· Disebut juga gejala (symptom)

· Ungkapan atau pernyataan pasien / keluarga tentang yang dirasakan

· Contoh : pasien merasa nyeri, khawatir

c) Karakteristik data yang baik

· Lengkap

· Akurat dan nyata

· Relevan

d) Pengorganisasian Data

a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

b. Metode pengorganisasian data :

· Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

· Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

o Pola persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

o Pola aktivitas dan latihan

o Pola nutrisi – metabolik

o Pola istirahat dan tidur

o Pola eliminasi

o Pola kognigtif – perseptual

o Pola konsep diri

o Pola koping

o Pola seksual – reproduksi

o Pola peran – berhubungan

o Pola nilai dan kepercayaan

2. Diagnosa Keperawatan

Definisi :

· keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA).

· Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan.

· Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.

Kegiatan dalam diagnose keperawatan

· Analisa data

· Identifikasi masalah

· Formulasi diagnosa

Contoh pencatatan analisa data:

No	Hari/tgl/jam	Data keperawatan	Standar normal	Masalah
1	Senin/21-11-2011/pkl.08.00 Wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	DS = haus DO = - mukosa bibir kering - turgor kulit menurun (berisi data bermasalah yang ditemukan pada pasien)	- Tidak haus - Mukosa bibir lembab - Turgor kulit elastic (berisi data normal)	Kurangnya volume cairan (berisi masalah keperawatan yg ditemukan pada pasien)

Proses pemecahaan masalah mencakup :

v Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan

v Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

v Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1) Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

b) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil yang berbeda.

c) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.

2) Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.

3) Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.

4) Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.

5) Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan.

6) Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.

7) Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8) Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9) Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

Contoh Penulisan Diagnosa :“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

3. Perencanaan

Prinsip:

1. Memahami konsep dan karakterisik tumbuh kembang anak.

2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh

3.Melibatkan keluarga

4. Orientasi

5. Menciptakan lingkungan yang kondusif

6. Meminimalkan trauma fisik

7. Universal precaution

8. Membantu keperluan pasien

Langkah-langkah perencanaan:

1. Menetukan prioritas

a) Hirarki maslow:

1) kebutuhan fisiologis

2) keamanan/keselatan

3) mencintai dan memiliki

4) aktualisasi diri

b) kebutuhan richard kalish

1) kebutuhan bertahan hidup (makanan,udara,air,suhu,istirahat,eliminasi,nyeri)

2) kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)

3) keamanan (keselamatan, keamanan,perlindungan,harga diri,aktualisasi diri

2. Menentukan tujuan dan outcome

a. spesifik: tidak menimbulkan arti ganda

b. measurable: tujuan dapat diukur

c. achievable:tujuan harus dapat dicapai

d. reasonable: tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilimiah

e. time: memakai waktu marathon yaitu format 24 jam

3. Rencana tindakan

Desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.

Ø Dx.kep aktual,intervensi untuk:

1. mengurangi/membatasi faktor penyebab dari masalah.

2. meningkatkan status kesehatan pasien.

3. memonitor status kesehatan.

Ø Tinggi,intervensi untuk :

1. mengurangi/membatasi faktor risiko.

2. mencegah masalah yg akan timbul.

3. memonitor waktu terjadinya.

Ø Dx.kep kolaboratif,intervensi untuk :

1. Memonitor perubahan status kesehatan.

2. mengelola perubahan status kesehatan terhdp intervensi keperawatan dan medis.

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas

2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan

5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien

6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasional

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

Contoh pencatatan perencanaan:

No	Hari/ Tanggal/Jam	DX.Kep	Tujuan / outcome	Intervensi	Rasional
1	Senin/21-11-2011/pkl.08.00Wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	Kekurangan volume cairan (KVC) Berhubungan dengan Haluaran berlebih (berisi hasil diagnosis keperawatan)	Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan outcome : - Mukosa bibir lembab - Turgor klit elastis - TD 120/80 mmHg (berisi tujuan yang ingin dicapai)	Kolaborasi pemberian cairan parietal (bius) Rl-20 tetes/mnt (berisi bentuk asuhan yang direncanakan diberikan kepada pasien)	Untuk menentukan intervensi selanjutnya. Untuk memulihkan pemenuhan volume cairan

4. Implementasi Keperawatan

Defenisi

Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan pasien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, pasien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

Kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya.

2. Melaksanakan intervensi keperawatan

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5. Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh : 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu pasien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap pasien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah bakuntuklazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan pasien untuk memperjelas maksud.

Contoh : Pasien nampak cemas (salah). Pasien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dan ia mengatakan “ingin bertemu’.suaminya dulu sebelum mati’

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1.Mengkomunikesikan secara nyata tindakan‑tindakan yang telah dilakukan untuk pasien. Hal ini penting untuk :

Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadiØ

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali

Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap pasien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuatØ

Melihat hubungan respon‑respon pasien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)Ø

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

· Dokumen tentang kondisi pasien

· Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk pasien

· Kejadian‑kejadian atau kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat‑alat dan bahan‑bahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit.

Ø Catatan Keperawatan :

§ Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

§ Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

§ Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

§ Selalu membuat nama jelas dan paraf

Ø Catatan meliputi :

§ Pengkajian

§ aktivitasàIntervensi

§ responàEvaluasi

Contoh pencatatan implementasi :

No	Hari / tgl/Jam	No. Dx	Tindakan keperawatan	Evaluasi formatif	Ttd
1	Senin / 21-11-2011/08.00 wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	1 (berisi no diagnosis yang diberikan tindakan keperawatan)	- memberikan cairan parietal Rl 20 tetes/mnt_______________ (berisi tindakan keperawatan yang diberikan)	Cairan Rl 20 tetes/mnt berhasil : - Reaksi alergi (-) - Suhu37^oC (berisi respon pasien segera setelah pemberian tindakan keperawatan)	(berisi inisial dan tanda tangan perawat)

5. EVALUASI

Pengertian

§ Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai

§ Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat

§ Tahap akhir dari proses keperawatan

§ Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

§ Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep

§ Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan

Tahap Dalam Evaluasi

§ standar untuk mengukur keberhasilanàMengidentifikasi kriteria hasil

§ Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg

§ Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

§ Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

§ Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai

§ Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru

§ Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

§ Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

§ Ditulis pada catatan perawatan

§ Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

SOAPIERà2. Evaluasi Sumatif

§ Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan

§ Ditulis pada catatan perkembangan

Contoh pencatatan Evaluasi :

No	Hari/tgl/jam	No. Dx	Evaluasi Sumatif	Ttd
1	Rabu/23-11-2011/08.00 wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	1 (berisi no diagnosis yang diberikan tindakan keperawatan)	DS = haus DO = – Mukosa bibir lembab - Turgor kulit menurun - Suhu 38^oC - TD 120/80mmHg - A = tujuan tercapai sebagian P = lanjutkan intervensi no: 2,3… (berisikan apakah pelaksanaan askep berhasil ataukah tidak)	(berisi inisial dan tanda tangan perawat)

BAB IV

LAPORAN KASUS

Bayi dg berat badan lahir sangat rendah usia 5 hari dengan BB : 1400 gr , TB : 40 cm. Daya hisap tidak ada, bayi diberi ASI / PASI melalui OGT 5 cc/ 3 jam .Pernafasan pendek dan dangkal (18x/i ). Wajah,ekstermitas atas dan bawah Cyanosis. Bayi terpasang O2 1L.

A. PENGKAJIAN

I. Biodata

Nama : By F

Umur : 5 hari

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia

Tgl masuk : 09-05-2014

Tgl pengkajian : 14-05-2014

Dx medis :BBLSR

Alamat : Simalanggang

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny F

Umur : 31 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan ayah : SMA

Pendidikan ibu : SMA

Hub dg klien : Ibu kandung

Alamat : Simalanggang

II. Keluhan Utama

By dg berat badan lahir sangat rendah usia 5 hari dengan BB : 1400 gr , TB : 40 cm. Daya hisap tidak ada, by diberi ASI / PASI melalui OGT 5 cc/ 3 jam .

Pernafasan pendek dan dangkal (18x/i ). Wajah,ekstermitas atas dan bawah Cyanosis.

By terpasang O2 1L.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kehamilan dg kelahiran

1. Prenatal

Jumlah kunjungan : Setiap bulan selama kehamilan

Bidan/dokter : Bidan

Penkes yg didapat : Penjelasan tentang ibu hamil

HPHT : 20-10-2013

Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

Komplikasi kehamilan : Kontraksi + KPD ( Ketuban Pecah Dini )

Komplikasi obat : Tidak ada

Riwayat hospitalisasi : Tidak ada

Gol Darah Ibu : B

Ibu terkena bencana Asap trimester I dan II

2. Intranatal

Riwayat kelahiran : 34 Minggu

Awal persalinan : 15.00 – 16.50

Lama persalinan : 1 jam 50 menit

Komplikasi persalinan : Ketuban pecah dini

Cara melahirkan : Normal

Tempat melahirkan : Di RSI Ibni Sina Pyk (As-syifa)

3. Post Natal

Usaha nafas : Dengan bantuan o2 1L

Kebutuhan resusitasi : RJP dan Suction

Apgar Score : 2/3 (sangat lemah)

Obat yg diberikan pd neonetus : inj Cortidex 0,5 cc , inj epinefrin 0,2 mg

Interaksi ortu dg bayi : memegang jari ibu

Trauma lahir : tidak ada

Keluar urine/feses : ada

Tali Pusar : Belum lepas

B. Riwayat Imunisasi

· Inj Neo K 1mg

· Inj Cefotaxin 70mg

· Inj gentamicyn 4mg

· Inj Aminophylin 7mg

· IUFD D.10% + Drip CA Gluconas 1 amp 1 tts/i

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Delillium

Vital Sign : RR: 18x/i N: 120x/i S: 36,8

2. Antropometri

Bb : 1400 gr Ld : 24 cm

Pb : 40 cm

Lk : 24 cm

3. Kepala

Kebersihan : Bersih

Bentuk kepala : Bulat

Keadaan rambut : Tipis

Keadaan kulit kepala : Baik

Fontanela anterior : (lunak) dan tidak menonjol

Gambaran wajah : Simetris

4. Mata

Kebersihan : Ada secret

Peradangan : Tidak ada

Sklera : Sedikit kuning

Pupil : Isokor

Gerakan bola mata : Baik

Konjungtiva : Pucat

5. Hidung

Kebersihan : Baik

Struktur : Simetris

Polip : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Terpasang O2 1L

6. Telinga

Kebersihan : Baik

Struktur : Simetris

Cairan : Tidak ada cairan abnormal

Tanda Peradangan : Tidak ada

7. Mulut

Kebersihan : Agak kotor dan mukosa mulut kering

Rongga Mulut : baik, Palatum sempurna

Daya hisap tidak ada, terpasang OGT

8. Leher

Vena Jugularis : Tidak teraba

Arteri Karotis : Teraba

9. Dada

Bentuk dada : Simetris

Pergerakan/pengembangan torak : cepat/ dalam

Batuk : tidak ada

Sputum : Tidak ada

Bunyi Nafas : Tidak ada bunyi nafas tambahan

10. Jantung

Denyut jantung : Hr 122x/i

Bunyi jantung : Lup dup

11. Abdomen

Lingkar perut : 20 cm , umbilikis keras kering

Warna kulit : agak ikterik

Keadaan permukaan abdomen : turgor kulit agak kering

Pembesaran Abdomen : Tidak ada

12. Genitalia

Kebersihan : Bersih

Keadaan kelamin luar : Sempurna

Anus : Paten

13. Ekstremitas atas dan bawah

Struktur : Akral dingin + pucat atas bawah

Kekuatan Otot : Lemah

Trauma : Tidak ada

14. Kulit

Kebersihan : Bersih

Struktur : Agak kering

Turgor : Agak kering

Warna : Biru dan kemerahan,tangan dan kaki biru

Kelembaban : Agak kering

Lesi : Tidak ada

15. Refleks

Menghisap : daya hisap tidak ada

Menggenggam : ada sedikit

Moro :tidak ada

Rooting : tidak ada

Tonik neck : ada

V. Kebutuhan Fisik dan psikososial

a) Nutrisi

Frekuensi : 8x

Nafsu makan : ada, refleks menghisap tidak ada

Waktu minum ASI : / 3 jam

Jenis makanan : ASI / PASI

Pantangan : Tidak ada

b) Eliminasi ( BAB & BAK )

Frekuensi : BAB: 2x BAK:4x

Warna : coklat jernih

Keluhan : tidak ada

Penggunaan obat laxanatif : tidak ada

c) Personal hygiene

Mandi : Bayi hanya dilap 1x sehari

Cuci rambut :

d) Istirahat tidur

Bayi banyak tidur

e) Aktifitas

By banyak tidur dan menangis saat lapar

f) Psikososial

Hubungan dengan orang tua

By menggenggam jari ibu saat diberi rangsangan

By dikunjungi setiap hari oleh ibunya

B. ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DO : - Nafas bayi tampak sesak - frekuensi pernafasan 60x/i - wajah sianosis DS : ???	imaturitas fungsi paru	Tidak efektifnya pola nafas
2.	DO : - Daya isap tidak ada - Mukosa mulut kering - Sklera agak ikterik - BB : 1400 gr - ASI 5cc/ 3 jam - bayi pasang OGT	daya hisap tidak ada	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.	- Bayi rawat inkubator - suhu 36,4 C - bayi lahir premature - cyanosis pada ekstremitas - kulit dadahangat	Terpapar suhu yang ekstrim. Lapisan lemak kulit yang tipis	Resiko terjadinya hipotermia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tidak efektifnya pola nafas b/d imaturitas fungsi paru

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d daya hisap tidak ada.

Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( INTERVENSI )

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1.	Tidak efektifnya pola nafas b/d imaturitas fungsi paru . DO : - Nafas bayi tampak sesak - frekuensi pernafasan 60x/i - wajah sianosis	Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Pola nafas efektif. dengan Kriteria Hasil : - RR 30-60 x/mnt - Sianosis (-) - Sesak (-) - Ronchi (-) - Whezing (-)	Observasi pola Nafas. Observasi frekuensi dan bunyi nafas Observasi adanya sianosis. Monitor dengan teliti hasil pemeriksaan gas darah. Tempatkan kepala pada posisi hiperekstensi. Beri O2 sesuai program dokter Observasi respon bayi terhadap ventilator dan terapi O2. Atur ventilasi ruangan tempat perawatan klien. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya.
2.	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d daya hisap tidak ada. DO : - Daya isap tidak ada - Mukosa mulut kering - Sklera agak ikterik - BB : 1400 gr - ASI 5cc/ 3 jam - bayi pasang OGT	Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Nutrisi terpenuhi dengan Kriteria hasil : - Reflek hisap dan menelan baik - Muntah (-) - Kembung (-) - BAB lancar - Berat badan meningkat 15 gr/hr - Turgor elastis.	Observasi intake dan output. Observasi reflek hisap dan menelan. Beri minum sesuai program Pasang NGT bila reflek menghisap dan menelan tidak ada. Monitor tanda-tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral. Kaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral Kaji kesiapan ibu untuk menyusu. Timbang BB setiap hari.
3.	Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis DO: - Bayi rawat inkubator - suhu 36,4 C - bayi lahir premature - cyanosis pada ekstremitas - kulit dadahangat	Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Suhu tubuh kembali normal. dengan Kriteria Hasil : - Suhu 36-37 C. - Kulit hangat. - Sianosis (-) - Ekstremitas hangat.	Observasi tanda-tanda vital. Tempatkan bayi pada incubator. Awasi dan atur control temperature dalam incubator sesuai kebutuhan. Monitor tanda-tanda Hipertermi. Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh. Ganti pakaian setiap basah. Observasi adanya sianosis.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi = Hasilnya

Evaluasi = Masalah Implementasi yang belum terselesaikan

Hari/ tgl	No DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI
R A B U 14/5	DX 1	Mengobservasi pola Nafas. (cepat dan dangkal) Mengobservasi frekuensi dan bunyi nafas ( Mengobservasi adanya sianosis. (Hasilnya ???) Memonitor dengan teliti hasil pemeriksaan gas darah. Menempatkan kepala pada posisi hiperekstensi. Memberi O2 sesuai program dokter Mengobservasi respon bayi terhadap ventilator dan terapi O2. Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan klien. Mengkolaborasi dengan tenaga medis lainnya.	S = -------- O = Pernafasan bayi adekuat A = Masalah ½ teratasi P = Intervensi lanjut
	DX 2	Mengobservasi intake dan output. (???cc/3jam) Mengobservasi reflek hisap dan menelan. (+) Memberi minum sesuai program ( ???/jam ) Memasang NGT bila reflek menghisap dan menelan tidak ada. (Persiapkan Pemasangan OGT bila reflek hisap tidak ada) Memonitor tanda-tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral. (Hasilnya ???) Mengkaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral Mengkaji kesiapan ibu untuk menyusu	S = --------------- O = Refleks hisap lemah A = Masalah ½ teratasi P = Intervensi lanjut
	DX 3	Mengobservasi tanda-tanda vital. Menempatkan bayi pada incubator. Mengawasi dan atur control temperature dalam incubator sesuai kebutuhan. Memonitor tanda-tanda Hipertermi. Menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh. Mengganti pakaian setiap basah. Mengobservasi adanya sianosis.	S = ------------ O = Suhu bayi normal A = Masalah tidak terjadi P = Intervensi di pertahankan
K A M I S 15/5	DX 1	Mengobservasi pola Nafas. Mengobservasi frekuensi dan bunyi nafas Mengobservasi adanya sianosis. Memonitor dengan teliti hasil pemeriksaan gas darah. Menempatkan kepala pada posisi hiperekstensi. Memberi O2 sesuai program dokter Mengobservasi respon bayi terhadap ventilator dan terapi O2. Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan klien. Mengkolaborasi dengan tenaga medis lainnya.	S = ---------- O = Pernafasan bayi tidak sesak A = Masalah ½ teratasi P = Intervensi lanjut
	DX 2	Mengobservasi intake dan output. Mengobservasi reflek hisap dan menelan. Memberi minum sesuai program Memasang NGT bila reflek menghisap dan menelan tidak ada. Memonitor tanda-tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral. Mengkaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral Mengkaji kesiapan ibu untuk menyusu	S = ----------- O = Daya hisap mulai ada A = Masalah ½ teratasi P = Intervensi lanjut
	DX 3	Mengobservasi tanda-tanda vital. Menempatkan bayi pada incubator. Mengawasi dan atur control temperature dalam incubator sesuai kebutuhan. Memonitor tanda-tanda Hipertermi. Menghindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh. Mengganti pakaian setiap basah. Mengobservasi adanya sianosis	S = -------------- O = Suhu bayi normal A = Masalah teratasi P = Intervensi dihentikan
J U M A T 16/5	DX 1	Mengobservasi pola Nafas. Mengobservasi frekuensi dan bunyi nafas Mengobservasi adanya sianosis. Memonitor dengan teliti hasil pemeriksaan gas darah. Menempatkan kepala pada posisi hiperekstensi. Memberi O2 sesuai program dokter Mengobservasi respon bayi terhadap ventilator dan terapi O2. Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan klien. Mengkolaborasi dengan tenaga medis lainnya.	S = ---------------- O = Pernafasan bayi normal A = Masalah teratasi P = Intervensi di hentikan
	DX 2	Mengobservasi intake dan output. Mengobservasi reflek hisap dan menelan. Memberi minum sesuai program Memasang NGT bila reflek menghisap dan menelan tidak ada. Memonitor tanda-tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral. Mengkaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral Mengkaji kesiapan ibu untuk menyusu	S = -------------- O = Daya hisap dan menelan mulai baik A = Masalah ½ teratasi P = Intervensi lanjut