DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Komponen penting dalam  pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B.     Tujuan

-          Mengetahui Konsep Dasar Dokumentasi

-          Mengetahui Tujuan Dari Dokumentasi

-          Mengetahui Prinsip Dokumenatasi

-          Mempelajari Model Dokumentasi

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Konsep Dokumentasi

Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan perawat sendiri (A. Aziz Alimul).

Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7).

Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau digunakan untuk membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang tertulis atau yang tercetak yang dapat dipakai sebagai buku keterangan (Purwodarminto).

Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan hukum. Tungpalan mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).

Dokumentasi merupakan:
1. Tulisan yg berisi komunikasi tentang kenyataan yg esensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yg bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yg diperhitungkan melalui lembaran catatan dokumen.
3. Membuat catatan pasien yg otentik tentang kebutuhan pelayanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan dan mengevaluasi.
4. Memantau catatan profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil kegiatan pasien.

5. Melaksanakan kegiatan keperawatan, misalnya:
a.  pencegahan penyakit
b.  peningkatan kesehatn
c.  perawatan penurunan penderitaan.

B.     Tujuan Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.
Dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kesehatan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau praktek swasta.

Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan keperawatan, antara lain:

1.  Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.  Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.  Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
c.  Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan keperawatan.

2.  Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3.  Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4.  Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5.  Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.

6.  Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7.  Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

C.    Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misal :

-          Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

-          Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2.      Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

Misal :

–          Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3.      Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

Misal :

–          Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Tambahan :

1. Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien.
2. Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.
3. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.
4. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.
5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat
6. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)
7. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)

D.    Model Dokumentasi

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a.         Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

b.        Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).

c.         Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).

d.        Model dokumentasi CBE (charting by exeption).

e.         Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).

f.         Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

g.        Sistem dokumentasi Core.

1.      Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:

a.       Lembar penerimaan berisi biodata.

b.      Lembar instruksi Dokter.

c.       Lembar riwayat medis atau penyakit.

d.      Catatan perawat.

e.       Catatan dan laporan khusus.

Þ     Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Tahun	Waktu Intervensi	P/D/F/G	Meliputi: -        Pengkajian Keperawatan -        Diagnosa Keperawatan -        Rencana Keperawatan -        Tindakan Keperawatan -        Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan

Sumber : P : perawat

          D : dokter

          F : fisioterapi

          G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.       Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

b.      Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.

c.       Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.       Sulit untuk mencari data sebelumnya.

b.      Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

c.       Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.

d.      Perkembangan klien sulit dipantau.

2.      Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a.       Data dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

b.      Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

·         Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.

·         Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.

·         Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

·         Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Tgl	No	Masalah Klien	Diidentifikasi oleh	Masalah Klien
	1	1.	(perawat yang mengidentifikasi masalah klien)

c.       Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

1.      Pemeriksaan diagnostik.

2.      Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).

3.      Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d.      Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1.      SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan).

2.      SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).

3.      PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)

Þ     Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Data dasar	Daftar masalah	Rencan intervensi	Catatan perkembangan
DS : DO:	1.	1. 2. 3.	S O A P
DS : DO:	2. Dst	1. 2. 3.	S O A P

Þ     Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.         Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.

2.         Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.

3.         Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.

4.         Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Þ     Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.         Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.

2.         Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

3.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:

a.       Catatan perawatan

Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:

1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.

2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.

3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.

4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.

5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.

6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b.      Lembar alur, meliputi:

1.      Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.

2.      Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

c.       Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:

1.      Masalah kesehatan yang masih terjadi.

2.      Pengobatan terakhir.

3.      Penanganan yang masih harus diteruskan.

4.      Kebiasaan makan dan istiharat.

5.      Kemampuan untuk asuhan sendiri.

6.      Jaringan dukungan.

7.      Pola atau gaya hidup.

8.      Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Þ     Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup:

1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.

2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

3.      Uraian mengenai keadaan klien.

4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.

5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

Þ     Informasi untuk klien, mencakup:

1.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.

2.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

3.      Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.

4.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.

5.      Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

4.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

Þ     Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :

1.      Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.

2.      Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Þ     Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1.      Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.

2.      Data yang tidak nomal tampak jelas.

3.      Data yang tidak normal mudah ditandai.

4.      Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.

5.      Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Þ     Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.

2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.

3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.

4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

Þ     Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1.      Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2.      Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.

3.      Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.

4.      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien .

5.      Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5.      Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Þ     Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1.      Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.

2.      Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.

3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.

4.      Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.

5.      Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.

6.      Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (intervention)”.

7.      Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.

8.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Þ     Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1.      Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.

2.      Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

3.      Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.

4.      Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.

5.      Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Þ     Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

1.      Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Þ     Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Tanggal	Jam	Pendokumentasian (Remarks)
............ ............ ............ ............	.......... .......... .......... ..........	P# 1................. I# 1.................     2.................. E# S................      O................      A................      P.................

6.      Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:

1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

3.      Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Þ     Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1.      Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.

2.      Sifatnya fleksibel.

3.      Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi  process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.

4.      Waktu pendokumentasian lebih singkat.

5.      Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Þ     Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1.      Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.

Þ     Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan	Masalah	Catatan Keperawatan  (DAR)
Tanggal : Tanda Tangan	1.      .............	Datum : Action : Response :

7.      Sistem dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:

1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

3.      Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Þ     Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Pengkajian (data awal klien).

2.      Flow sheet.

3.      Masalah keperawatan

4.      Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)

5.      Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk followup).

Þ     Format Sistem dokumentasi core adalah:

Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan	Diagnosis Keperawatan	Catatan Perkembangan (DAE)
Tanggal : Tanda Tangan	1.............	Data : Action : Evaluation :

Þ     Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.

2.      Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.

3.      DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

Þ     Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.

2.      Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

DAFTAR PUSTAKA

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, California

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC  dalam  sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.

Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC.. Disampaikan pada seminar  keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006.

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental  keperawatan. EGC. Jakarta

http://hestyninin.blogspot.com/2012/07/makalah-dokumentasi.html