ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN INTRANATAL CARE DIRUANG TINDAKAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT ACHMAD MOECHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN INTRANATAL CARE

DIRUANG TINDAKAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT

ACHMAD MOECHTAR BUKITTINGGI

TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

            Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nyalah sehingga kami dapat meyelesaikan tugas akhir praktek klinik keperawatan maternitas II ini tepat pada waktunya.

            Dalam penyelesaian tugas ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, antara lain dosen dan pembimbing puskesmas serta teman - teman yang tidak dapat disebutkan satu persatu namanya, yang telah banyak memberikan sumbangan, masukan, dukungan, dalam penyelesaian tugas akhir ini. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya.

            Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tugas akhir ini belum sempurna. Untuk itu segala saran dan kritikan yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan dari semua pihak, demi kesempurnaan bagi penulisan berikutnya.

            Semoga dengan adanya tugas akhir ini akan dapat memberikan manfaat yang besar bagi penulis khususnya dan bagi pembaca semua pada umumnya.

Bukittinggi, Desember 2015

               Kelompok

DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I     : PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang...................................................................................... 1

B.     Tujuan.................................................................................................... 2

C.     Manfaat................................................................................................. 3

BAB II   : TINJAUAN TEORITIS      

I.       Konsep Dasar

A.    Definisi...................................................................................................

B.     Anatomi Fisiologi...................................................................................

C.     Etiologi...................................................................................................

D.    Patofisiologi/WOC.................................................................................

E.     Manifestasi Klinis...................................................................................

F.      Pemeriksaan Diagnostik.........................................................................

G.    Penatalaksanaan......................................................................................

H.    Komplikasi..............................................................................................

II.       Asuhan Keperawatan

A.    Pengkajian..............................................................................................

B.     Diagnosa Keperawatan...........................................................................

C.     Intervensi................................................................................................

D.    Implementasi..........................................................................................

E.     Evaluasi..................................................................................................

BAB III : TINJAUAN KASUS

A.    Pengkajian..............................................................................................

B.     Diagnosa Keperawatan...........................................................................

C.     Intervensi................................................................................................

D.    Implementasi..........................................................................................

E.     Evaluasi..................................................................................................

BAB IV : PEMBAHASAN

A.    Pengkajian..............................................................................................

B.     Diagnosa Keperawatan...........................................................................

C.     Intervensi................................................................................................

D.    Implementasi..........................................................................................

E.     Evaluasi..................................................................................................

BAB V : PENUTUP

A.    Kesimpulan.............................................................................................

B.     Saran.......................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998). Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam minggu pertama.

Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan cukup mengenai tahap – tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat – obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena pemakaian obat – obatan untuk persalinan. Oleh sebab itu diperlukan peranan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin.

B.     Tujuan

a.      Tujuan Umum

Setelah melakukan praktek  di RSUD. Dr. Achmad Moechtar diharapkan mahasiswa D-III Keperawatan STIKes Perintis Sumbar mampu memahami dan melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Intranatal Care.

b.      Tujuan Khusus

1.      Mahasiswa mampu melakukan Pengkajian pada Ny. N dengan intranatal care di Rumah Sakit Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi.

2.      Mahasiswa mampu menegakkkan Diagnosa keperawatan pada Ny. N dengan intranatal care di Rumah Sakit Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi.

3.      Mahasiswa mampu melakukan Intervensi keperawatan pada Ny. N intranatal care di Rumah Sakit Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi.

4.      Mahasiswa mampu melakukan Implementasi keperawatan pada Ny. N dengan intranatal care di Rumah Sakit Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi.

5.      Mahasiswa mampu melakukan Evaluasi keperawatan pada Ny.N dengan intranatal care di Rumah Sakit Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi

6.      Mahasiswa mampu melakukan Pendokumentasian keperawatan pada Ny. N dengan intranatal care di Rumah Sakit Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi.

C.     Manfaat

a.       Bagi Penulis / Pemakalah

      Sebagai bahan untuk mengembangkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan intranatal care dan melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan intranatal care.

b.      Bagi Pembaca

Sebagai bahan referensi dan menambah pengetahuan  tentang intranatal care dan Asuhan keperawatan pada klien dengan intranatal care.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

I.     Konsep Dasar

A.    Definisi

Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

B.     Anatomi dan Fisiologi

            Mekanisme persalinan merupakan proses adaptasi bagian kepala janin terhadap segmen panggul, proses adaptasi tersebut meliputi :

a.       Engagement

Merupakan mekanisme yang biasanya dimulai dari pintu atas panggul dimana    ubub-ubun kecil terletak di sebelah kiri depan/di sebelah kanan depan, kiri dan kanan berdasarkan ukuran seseorang dari PAP bila digambarkan sebagai berikut :

1.      Ukuran pintu atas panggul 10-11 cm

2.      Ukuran melintang pintu atas panggul 12-18 cm

3.      Ukuran seorang pintu atas panggul 11- 12

b.      Descent (turunnya kepala)

Penurunan kepala ini terjadi karena 4 hal, yaitu :

1.      Tekanan cairan amnion

2.      Tekanan langsung fundus uteri

3.      Kontraksi diafragma dan otot perut

4.      Ekstensi dan pelurusan badan janin akibat kontraksi uterus

c.       Fleksi

Majunya kepala → kepala mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.

d.      Putaran paksi dalam

1.      Bagian terendah memutar ke depan ke bawah simpisis

2.      Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

3.      Terjadinya bersamaan dengan majunya kepala

4.      Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul

e.       Ekstensi

1.      Defleksi kepala → SBR mengarah kedepan dan atas

2.      Dua kekuatan pada kepala :

a)      Mendesak ke bawah

b)      Tahanan dasar panggul menolak ke atas

3.      Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis sebagai hipomoclion → lahir lewat perineum = oksiput, muka, dan dagu

f.       Putaran paksi lahir

a)      Setelah kepala lahir → kepala memutar kembali ke arah punggung anak

b)      Ukuran bahu → muka, bahu

g.      Ekspulsi

Bahu depan di bawah simpisis →sebagai hipomoclion → lahir bahu belakang → bahu depan → badan.

C.    Etiologi

Sebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan – perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya persalinan yaitu :

a.       Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan peregangan dari otot-otot uterus, 

b.      meningkatnya kadar prostaglandin,

c.       keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemika otot-otot uterus,

d.      Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan,

e.       Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan yang merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2002).

D.    Patofisiologi              

            His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.

            Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar ke seluruh miometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang simetris. Fundus uteri berkontraksi lebih kuat dan lebih lama dari bagian-bagian lain dari uterus. Bagian tengah uterus berkontraksi pada fundus uteri. Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi lemah. Setelah kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh meningkat.

Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap persalinan:

1.      Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik

2.      Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6cm.

3.      Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta

4.      Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah persalianan dan keadaan itu menjadi stabil kembali.

WOC

E.     Tanda dan gejala

a.      Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.

b.      Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir bercampur darah).

c.       Dapat disertai ketuban pecah.

d.      Pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan, pendataran, dan pembukaan serviks).

F.     Pemeriksaan Diagnostik

a.      Pemeriksaan Laboratorium

1.      Pemeriksaan urine protein (Albumin)

Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.

2.      Pemeriksaan urin gula

Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.

3.      Pemeriksaan darah

b.      Ultrasonografi (USG)

Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.

c.       Stetoskop Monokuler

Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.

d.      Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama

G.    Penatalaksanaan

a.      Kala I

1.      Mengukur TTV dan PF

2.      Auskultasi DJJ

3.      Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.

b.      Kala II

1.      Mengajari ibu untuk mengejan

c.       Kala III

1.      Pengawasan terhadap pendarahan

2.      Memperhatikan tanda plasenta lepas

d.      Kala IV

1.      Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum

2.      Kontraksi rahim

3.      Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu

H.    Komplikasi

Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini, persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria, inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.

II.  Konsep Asuhan Keperawatan Intranatal

1.      Kala I

A.    Pengkajian

a.       Kaji benarnya inpartu

b.      Kaji berapa jauh kemajuannya

c.       Kaji keadaan ketuban

d.      Kaji komplikasi atau resti

e.       Kaji respon psikologis

f.       Kaji kemajuan persalinan → partogram

1.      Pembukaan

2.      Penurunan persentasi

3.      Moulage

g.      Kaji kontraksi

h.      Kaji posisi ibu :

1.      Awal kala I ; jalan-jalan

2.      Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk

i.        Kaji makan dan minum

1.      Akhir kala I dibatasi

2.      Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali

j.        Kaji lingkungan tenang dan nyaman

k.      Kaji penjelasan sikap empati dan hangat

B.     Diagnosa keperawatan

a.       Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah sakit.

b.      Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.

c.       Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.

d.      Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.

e.       Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.

f.       Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang tidak diharapkan.

g.      Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.

C.    Intervensi

a.       Fetal distress

1.      Merubah posisi ibu

2.      Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensi

3.      Menghentikan rangsangan O2

4.      Memberikan O2

b.      Meningkatkan kenyaman

1.      Membantu partisipasi ibu

2.      Temukan tujuan ibu

3.      Membantu management energy

4.      Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi

c.       Suasana dan lingkungan kamar

d.      Support, empati

e.       Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga

f.       Monitor :

1.      Letak jantung janin

2.      Pengeluaran cairan

3.      Pembukaan → kala II

D.    Implementasi

a.      Mengajarkan pasien/ibu posisi-posisi untuk mengurangi rasa nyeri

b.      Memberi selang O2 bila perlu

c.       Memberi informasi yang cukup tentang kondisi yang akan dialami ibu

d.      Mengajarkan teknik mengejan yang benar dan tepat waktu

e.       Memberikan massage untuk kenyamanan dan mengurangi rasa sakit

f.       Mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi kontraksi

g.      Lakukan pemeriksaan djj, pengeluaran cairan, dan pembukaan

E.     Evaluasi

a.       Ibu dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit

b.      Kebutuhan cairan pasien tercukupi

c.       Cemas ringan/berkurang

d.      Kebutuhan oksigen pasien tercukupi

e.       Pasien dapat mengejan dengan benar dan tepat waktu

f.       Koping individu efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan

g.      Rasa nyeri berkurang

       2.       Kala II

A.    Pengkajian

a.      Melanjutkan monitor

1.      Detak jantung janin

2.      His (respon janin)

3.      Pendarahan

4.      Air ketuban

b.      Tanda dan gejala fisik serta perilaku

c.       Meneran dengan benar atau tidak

d.      Mekanisme penyesuaian

e.       Support person

B.     Diagnosa keperawatan

1.      Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia

2.      Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan  kuat

3.      Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat

4.      Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istri

C.     Intervensi

1.      Cara mengejan dan posisi

2.      Dorongan psikososial

3.      Persiapan pertolongan persalinan

4.      Asepsis dan anti asepsis

5.      Faktor psikososial

6.      Pertolongan persalinan

D.    Implementasi

1.      Ajarkan teknik mengejan yang benar

2.      Meminta pasien mempraktekkan teknik mengejan yang telah diajarkan

3.      Memberikan support dan dukungan agar ibu mampu mengejan dengan baik

4.      Memberikan pengarahan dan support pada suami untuk selalu mendampingi pasien

5.      Mempersiapkan kebutuhan persalinan

E.     Evaluasi

1.      Pasien mengatakan mau mengikuti saran dan arahan perawat

2.      Klien dapat mengejan dengan baik dan benar

3.      Pasien sudah mengerti posisi-posisi yang tepat untuk menghilangkan rasa sakit dan  resiko perlukaan

4.      Suami dapat selalu mendampingi dan memberikan support pada ibu

       3.       Kala III

A.    Pengkajian

a.      Timbul kontraksi uterus

b.      Uterus tampak membundar

c.       Terlihat massa introitus

d.      Tali pusat lebih menjulur

e.       Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap

1.      Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital

2.      Pengkajian jalan lahir

3.      Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia

4.      Pemberian utero tonika (k/p)

B.     Diagnosa

a.      Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian kala III

b.      Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat

c.       Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh

d.      Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy

C.    Intervensi

a.      Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital

b.      Observasi bayi dan identifikasi

c.       Kaji TFU

d.      Identifikasi pengeluaran plasenta

e.       Upayakan kontak ibu dan bayi

D.    Implementasi

a.      Lakukan pencegahan terhadap pendarahan, shock dan lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

b.      Lakukan pengkajian TFU untuk mengetahui persentasi dan posisi janin

c.       Catat waktu lahir plasenta

d.      Tempelkan bayi pada daerah dada ibu setelah bayi sudah keluar

E.     Evaluasi

a.      Pasien sudah mengerti informasi yang diberikan tentang kala III

b.      Perdarahan bisa diatasi dengan baik

c.       Rasa nyeri dan sakit berkurang

d.      Kontak ibu dan bayi dapat terjalin

 

       4.       Kalla IV

A.    Pengkajian

a.      Kaji status fisiologis ibu

b.      Kaji posisi dan tonus uteri

c.       Kaji adanya perdarahan pervaginam

d.      Kaji kondisi perineum

B.  Diagnosa

a.      Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan

b.      Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional

c.       Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral,   atonia, uteri, laserasi

d.      Nyeri sehubungan dengan trauma perineal

e.       Fatigue sehubungan dengan proses persalinan

C.  Intervensi

a.      Cegah perdarahan

b.      Identifikasi perdarahan karena perlukaan

c.       Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

d.      Mencegah penekanan kandung kemih

e.       Membantu ibu mengenal pengalamannya

f.       Mencatat/melaporkan adanya kelainan

g.      Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup

h.      Pastikan tidak ada sisa plasenta

i.        Luka epis tidak ada hemotom

D.  Implementasi

a.      Kaji kelainan pada saat proses persalinan atau pada perlukaan

b.      Beri cairan infuse untuk mencegah dehidrasi

c.       Memberikan dukungan dan support pada ibu

d.      Pastikan pasien mendapatkan istirahat yang cukup

E.  Evaluasi

a.      Perdarahan dapat dicegah dan luka dapat teratasi

b.      Pasien dapar BAK dan BAB dengan baik

c.       Kebutuhan cairan ibu terpenuhi

d.      Kondisi ibu dan bayi baik  

                                                                 

                                                                  BAB III

LAPORAN KASUS

I.  PENGKAJIAN

A.    Identitas klien         

Nama klien                  : Ny. N

Umur                           : 31 Tahun

Suku/Bangsa               : Minang

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SMK

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Alamat                         : Sianok

Nama Suami                : Tn.R

Umur                           : 31 Tahun                  

Suku /Bangsa              : Minang

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SMP

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                         : Sianok

B.  Alasan Masuk Rumah Sakit.

         Klien masuk Rumah Sakit diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri pinggang, menjalar ke ari-ari sejak tadi pagi. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak jam 09.00 Wib.

C.     Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G3 P2 A0 H2

No	Tgl/Bln/Thn	Tempat partus	Umur Kehamilan	Jenis Partus	Jenis kelamin/BB bayi	Ditolong	Ket
1.	2009	Rumah Sakit	Cukup	Normal	Perempuan	Bidan	-
2.	2011	Rumah Sakit	Cukup	Normal	Laki-laki	Bidan	-

D.    Riwayat Psikososial

- Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini  :

* Keluarga mengatakan   menerima dan merasa senang dengan kehadiran Bayi.

- Pengelaman melahirkan sebelumnya         :

* Klien partus spontan, Normal, Ketuban Jernih.

-  Respon klien terhadap persalinan  :

·         Tenang : ya                   

·         Depresi : ya

·         Gelisah : ya

·         Cemas  : ya

·         Takut    tidak

·         Tegang  tidak

·         Senang  : ya

·         Peka      : ya

·         Lelah     : ya

-       Interaksi dengan orang lain  :

* Kllen berinteraksi Baik, karena kllen menerima keadaan Bayi.

-       Pengetahuan ibu terhadap  :

·           Penggunaan orang pendukung  :

     *Kllen membutuhkan pendamping (suami/ orang tua)

·           Teknik pernafasan / relaksasi  :

        * Penyebab kllen gelisah pernapasan menjadi tidak stabil (cepat dangkal ,P:30x/i).

 E.Pemeriksaan Umum  :

            -          Tanda-tanda vital  : TD  :           120/80            N  :80                   RR  : 30                  T  : 36,3

          -          TB  :       145          BB  :                        51 kg   Peningkatan BB  : 59 kg

          -          Palpasi Kandung Kemih :

                     *Kandung kemih terasa kosong.

-          Haemorhoid                   :

            *Tidak ada

-          Edema                            :

            *Tidak terdapat edema di kaki kanan dan kiri.

-          Varices                           :

            *Tidak ada varises pada kedua kaki.

-          Pola istirahat                  :

            *Kllen istirahat dengan cukup

-          Pola Nutrisi                    :

           *Kllen selama Hamil nutrisi tercukupi.

E.     Laporan Persalinan

KALA I :

1.      Mulai persalinan : Tanggal 10/12/2015

2.      Tanda dan gejala

-Rasa sakit adanya His yang datang lebih kuat, Sering dan teratur. ( durasi 10 menit, frekuensi 3x )

-Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.

-Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar.

                   3.    Tanda-tanda Vital

                          TD : 130/70               P : 22 x/i

                          N : 76 x/i                   S : 36,8 C

4.    Lama kala 1 : 4 jam

5.    Keadaan Psikososial : Sedang.

6.    Tindakan

       - Memantau DJJ (bunyi DJJ 156x/m)

       - Memantau Pembukaan / Periksa dalam ( pembukaan 3-10 cm )

7.    Pengobatan

       -Terpasang Infus RL 20 tts/i

       -Antibiotik (cefixime) 1gr .Iv

       -Dexametason 2 amp.

KALA II :

Lama kala II 20 menit

1.      Tanda dan gejala

- Ibu ingin meneran bersama dengan kontraksi

-Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektum/vagina

-Perenium terlihat menonjol

-Vulva Vagina dan sfinger membuka

-Peningkatan pengeluaran Lendir dan Darah.

                   2.    Jelaskan upaya meneran

                          *Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.

                          -Tindakan

                           * Dilakukan episiotomi.

                   CATATAN KELAHIRAN.

                   1.Bayi lahir jam :13.00 Wib

                   2.Nilai APGAR : 8/9

                  3.Tanda –tanda Vital

                      TD:120/80         P : 54 x/i          BB : 2600 gram

                      N : 146 x/i         S : 36,4 C        PB : 47,5 cm

                   4.Pengobatan

                        -Inj.Neo K

                        -Tetes mata gentamicin

                   Kala III

·      Lama Kala III :

Lama kala III 10 menit

1.Tanda dan gejala.

    -Perebuhan bentuk dan tinggi fundus uteri

    -Tali pusat memanjang.

     -Semburan darah mendadak dan singkat.

                        2.Plasenta lahir jam : 13.00

                        3.Cara lahir plasenta spontan

                         -Panjang tali pusat                              -Kelainan:Tidak  ada
   -Pengobatan Oxitacin lamp              -Metargin

KALA IV

·      Tanda-tanda Vital :      TD:130/70                  N:80x/i                        RR:20x/i    T:36,6

·      Mulai jam : 13.20 wib

·      Keadaan Uterus : 2 jari dibawah pusat, kontaraksi baik dan keras

·      Pendarahan ± 75 cc, Normal, Karekteristik encer

·      Bonding ibu dan bayi : belum di lakukan pada 1 jam post partum

·      Tindakan : -pantau TTV kllen

                             -pantau pendarahan kllen

                             -pantau tinggi fundus klien (3 jari dibawah proc. Xyphoideus)

                             -pantau kontaksi uteri

                             -pantau kantong kandung kemih.

       F. Data Fokus

           DS:

            -Kllen mengatakan merasa letih dan mengantuk

            -Kllen mengatakan haus

            -Kllen mengatakan ada cairan mengalir keluar dari kemaluan

            -Kllen mengatakan nyeri pada area kemaluan

            -Kllen mengatakan bokongnya terasa basah dan dingin

            -Kllen mengatakan belum menyusui bayinya

           DO :

            -Kllen tampak lemah

            -Kllen tampak terbaring ditempat tidur

            -Mokosa mulut tampak kering

            -Tampak ada cairan keluar dari kemaluan

            -Kllen tampak gelisah

            -Kllen tampak tidak nyaman dengan alas bokong basah

            -Perinium kllen terlihat ada jahitan episiotomi basah

            -Pengalas bokong kllen tampak basah dan kotor

            -Kllen tampak belum ada menyusui bayinya

            -Bayi tampak kehausan dan menangis

ANALISA DATA

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	Ds : -Kllen mengatakan nyeri pada kemaluan -Kllen mengatakan ada cairan mengalir dari kemaluan -Kllen mengatakan bokong nya tersa basah Do : -Kllen tampak gelisah -Kllen mengatakan nyeri saat ada darah / urin keluar -tampak ada jahitan pada luka episiotomi -Tampak darah bercampur urin keluar dari kemaluan -TD:130/90 N:80x/i P:19x/i S:36.8 C	Gangguan rasa nyaman (nyeri)	Persalinan      epsiotomi luka episiotomi   trauma jalan lahir
2.	Ds : -Kllen mengatakan nyeri pada area kemaluan -Kleen mengatakan ada cairan keluar dari kemaluan -Kllen mengatakan bokongnya terasa basah DO: -Kllen tampak gelisah -Tampak ada bekas jahitan Luka epiostomi basah’ -Pengalas bokong kllen tampak basah dan kotor -Tampak ada darah dan urine keluar dari kemaluan kllen	Resiko Infeksi	Persalinan    Epsiotomi   Luka episiotomi   Trauma jalan lahir
3.	Ds : -Kllen mengatakan merasa letih (ngantuk) -Kllen mengatakan haus -Kllen mengatakan ada cairan keluar dari kemaluan DO: -Kllen tampak lemah -Kllen tampak gelisah -mokosa mulut tampak kering -Kllen tampak kering -Kllen tampak berbaring di tempat tidur -TD :130/80 N:80 x/i P: 19 x/i S: 36,6 C	Resiko Dehidrasi	Persalinan        Mengedan             Keletihan
4.	DS : -Kllen mengatakan merasa lemah dan letih -Kllen mengatakan belum menyusui bayinya. DO: -Setelah persalinan kllen tampak Belum ada menyusui bayinya -Bayi tampak managis dan kehausan	Gangguan proses laktasi	Persalinan Episiotomi    Mengedan      Keletihan

C.INTERVENSI

NO	DIAGNOSA	TUJUAN DAN KH	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2. 3. 4.	Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d trauma jalan lahir Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir Resiko dehidrasi b/d keletihan Gangguan proses laktasi b/d kelemahan dan keletihan ibu	Tujuan : -setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam nyeri kllen berkurang KH: -Klllen tampak tenang -Luka kllen kering -tidak ada tanda- tanda infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. KH: -TTV batas normal -luka episiotomi kering dan baik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan.dehidrasi kllen teratasi KH: -kllen terlihat segar -kllen tampak tenang -mukosa bibir lembab Turgor kulit bagus Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan proses laktasi berjalan lancar. KH: -Asi ada keluar -payudara tidak bengkak -nutrisi bayi terpenuhi	1.Kaji lokasi dan skala nyeri 2.pantau TTV kllen /30 menit 3.pantau kondisi luka kllen 4.pantau kontraksi uterus 5.pantau tinggi fundus uteri 6.ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 7.pantau kandung kemih. 1.pantau TTV kllen/30 menit 2.kaji keadaan  luka episiotomi 3.ganti pengalas bokong 4.bersihkan area luka 1.pantau kebutuhan cairan kllen 2.berikan cairan terapi sesuai indikasi 3.berikan cairan oral dan parental 4.pantau out put cairan dan input cairan 5.pantau kondisi kandung kemih kllen. 1.berikan bayi pada ibu untuk segera du susui 2.kaji pengelaman menyusui bayi 3.anjurkan ibu menyusui bayi sering 1x2 jam 4.anjurkan keluarga membantu ibu dalam menyusui.	1. Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien dapat disajikan sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan selanjutnya. 2. Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat diketahui secara dini kemunduran atau kemajuan keadaan klien. 3. 4.Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. 5. 6. Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan harapan rasa nyeri dapat berkurang. 1.Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 2. Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut. 3.untuk pencegahan infeksi nasokomial. 4.mencegah terjadinya infeksi 1. mencegah terjadinya dehidrasi. 2. 3. Cairan yang banyak memperlunak veses sehingga mencegah komplikasi 4.Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur 1. 2. membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang tepat. 3. 4.untuk meningkatkan koping keluarga.

C.INTERVENSI

NO	DIAGNOSA	TUJUAN DAN KH	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2. 3. 4.	Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d trauma jalan lahir Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir Resiko dehidrasi b/d keletihan pendarahan. Gangguan proses laktasi b/d kelemahan dan keletihan ibu	Tujuan : -setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam nyeri kllen berkurang KH: -Klllen tampak tenang -Luka kllen kering -tidak ada tanda- tanda infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. KH: -TTV batas normal -luka episiotomi kering dan baik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan.dehidrasi kllen teratasi KH: -kllen terlihat segar -kllen tampak tenang -mukosa bibir lembab Turgor kulit bagus Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan proses laktasi berjalan lancar. KH: -Asi ada keluar -payudara tidak bengkak -nutrisi bayi terpenuhi	1.Kaji lokasi dan skala nyeri 2.pantau TTV kllen /30 menit 3.pantau kondisi luka kllen 4.pantau kontraksi uterus 5.ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 1.pantau TTV kllen/30 menit 2.kaji keadaan  luka episiotomi 3.ganti pengalas bokong 4.bersihkan area luka 1.pantau kebutuhan cairan kllen 2.berikan cairan oral dan parental 3.pantau out put cairan dan input cairan 1.berikan bayi pada ibu untuk segera di susui 2.kaji pengelaman menyusui bayi 3.anjurkan keluarga membantu ibu dalam menyusui.	1.     Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien dapat disajikan sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan selanjutnya 2.      Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat diketahui secara dini kemunduran atau kemajuan keadaan klien. 3.     agar tidak terjadi infeksi 4.     Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. 5.     Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan harapan rasa nyeri dapat berkurang. 1.Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 2. Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut. 3.untuk pencegahan infeksi nasokomial. 4.mencegah terjadinya infeksi 1. mencegah terjadinya dehidrasi. 2. Cairan yang banyak memperlunak veses sehingga mencegah komplikasi 3.Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur 1.agar terjalin hubungan dekat ibu dan bayi 2. membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang tepat. 3.untuk meningkatkan koping keluarga.

H.IMPLEMENTASI

No	Hari / Tanggal	Diagnosa	Implementasi	Evaluasi
1	Kamis 10.12.2015	DX 1	1.melakukan pengkajian lokasi nyeri dari skala nyeri 2.memantau TTV kllen / 30 menit selama 2 jam pertama 3.memantau kondisi luka perinium kllen 4.membantu kontraksi uterus kllen 5.memantau TFU kllen 6.mengajarkan teknik nafas dalam 7.memantau kandung kemih kllen	S: kllen mengatakan nyeri pada kemaluan berkurang. -cairan masi ada keluar dari kemaluan sedikit-sedikit. O: lokasi nyeri pada area perineum skla 4. -TTV . 13.15.wib  TD: 130/90. N : 80 x/i P :19x/i  S: 36,6 C             13.20 wib TD : 120/70, N :85 x/i P :20 x/i  S:36,6 C              13.45 wib TD :120/80 , N: 85 x/i  P : 20 x/i         S :36,6 C                14.00 TD :120/70  N: 88 x/i   P:21 x/i  S : 36,5 C -kondisi luka baik -kontraksi uterus baik dan keras -TFU 2 jari dibawah pusat -kllen mampu melakukan teknik nafas dalam. -kandung kemih kllen kosong. -kllen sebelumnya sudah BAK. A: Dx : 1 Teratasi. P: Intervensi -pantau TTV lanjut 1 /jam -pantau kontraksi uterus. -pantau kandung kemih.
		DX 2	1.memantau TTV kllen/ 30 menit 2 jam 2.mengatasi keadaan luka episiotomi 3.mengganti penggalas bokong kllen. 4.membersihkan area luka kllen	S : kllen mengatakan merasa nyaman setelah pengalas diganti O : TTV . 13.15.wib  TD: 130/90. N : 80 x/i P :19x/i  S: 36,6 C             13.20 wib TD : 120/70, N :85 x/i P :20 x/i  S:36,6 C              13.45 wib TD :120/80 , N: 85 x/i  P : 20 x/i         S :36,6 C                14.00 TD :120/70  N: 88 x/i   P:21 x/i  S : 36,5 C -pendarahan ± 75 cc -kondisi luka baik dan bersih -penggalas kllen baru di ganti A: masalah 2 teratasi P :Intervensi - TTV /1 jam lanjut -kllen stop dipindahkan.
		DX 3 Dx 4	1.memantau kebutuhan cairan kllen 2.memberikan therapi cairan kllen 3.memberikan kllen minum 4.memantau input dan output cairan kllen 5.memantau kandung kemih klien 1.memberikan bayi pada ibu untuk segera di susui 2.mengkaji pengelaman ibu menyusui 3.menganjurkan ibu menyusui bayinya 1x 2 jam 4.menganjurkan suami kllen membantu  kllen dalam menyusui bayinya.	S : - kllen mengatakan letihnya berkurang dan tidak haus lagi. O : klien butuh minum     -klien di berikan therapi cairan       RL drip oksitosin ½ amp 20       Tts/i      -kllen di berikan minum air putih dan teh      -input ± 1800 ml/cc. Out put ± 500 cc       -kandung kemih kllen sudah kosong A :masalah teratasi sebagian P :Intervensi :  -therapi cairan RL lanjut -berikan minum oral lanjut -pantau minum oral lanjut -pantau input dan out put lanjut. -pantau kondisi kandung kemih   Lanjut. S: kllen mengatakan sudah tidak letih lagi dan suaminya sudah ada untuk membantunya menyusui. O: bayi sudah di bantu pada kllen untuk di susui -kllen sudah punya pengelaman menyusui sebelumnya karena ini merupakan anak ke 3 -kllen dan keluarga menerima saran petugas menyusui bayi 1x/2 jam A : masalah teratasi P : intervensi 1-4 de hentikan.

BAB V

PENUTUP

  Kesimpulan

    Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan

    Tanda – tanda permulaan persalinan

 ~ lightening

~  terjadi his permulaan

    Tahap – tahap persalinan

1. Kala I (pembukaan)

      Partus di mulai bila timbul his dan pengeluaran lender berserta darah yang terjadi 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif

2. Kala II ( pengeluaran bayi )

      His menjadi lebih kuat dan cepat kira dua sampai tiga menit sekali. His mulai mengeluarkan anggota badan bayi .

3. Kala III ( pelapasan plasenta )

      Waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta .

Proses pelepasan plasenta :

~ Duncan

~ Schultz

~ postpartum , diharapkan pendarahan postpartum dapat di kurangi terjadi serempak / kombinasi dari keduanya

4. Kala IV ( Observasi )

      1 jam setelah plasenta lahir lengkap sekurang – kurangnya 1 jam

Factor – factor yang mempengaruhi proses persalinan

~ power ( kekuatan ibu )

~ passage ( jalan lahir )

~ passanger ( janin )

DAFTAR PUSTAKA

ddin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen, Bandung.

Bobak Jensen, Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore, Toronto, The C. V. Mosby Co

Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, Jakarta

Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year Book

Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC), Mosby-Year Book

Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta